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妊娠

妊娠

妊娠(にんしん、英:pregnancy)とは、受精卵が卵管内を移動し、子宮内膜表面に着床し、母体と機能的に結合し、(胎盤から臍帯を介して)栄養や酸素の供給を受けて成長し、やがては出産にいたるまでの生理的経過(およびその状態)を指す。

生物学的に言うと、通常、妊娠とは哺乳類の胚が母体との間に胎盤を形成し発生を進める現象やその状態のことである。
哺乳類では、胚は、胚盤胞の状態で降りてきて、はじめは子宮腔内で遊離状態で存在する。一方で、卵巣の黄体が黄体ホルモンを分泌し、このホルモンの影響によって、子宮内膜が 機械的刺激に反応し脱落膜を形成する能力を得て、そこに胚が着床するのである。
妊娠の経過は、哺乳類の種によって異なり、妊娠期の長さ や妊娠終了時(出産時)の子の成熟度もまちまちである。
妊娠期の長さは、たとえばゾウは20か月あまり、キリンは14か月、ウマは11 – 12か月、イヌやネコは約2か月、ネズミは約3週間である。
成熟度に関しては、一般論として言うと草食獣は、生後まもなく走れるほどに成熟して生まれることが多いが、外敵の少ない肉食獣では、しばしば目も開かない状態で生まれてくる。また有袋類は、大変小さく未熟な状態で生まれ(子宮から出て)、母親の袋(育児嚢)内で成長する。
同時に妊娠する子の数に関しては、ネズミのように多産のものから、ゾウやゴリラのように、ほぼ1頭のみ妊娠するものまである。これは、母体への負担と生後の生存率に関係していると考えられる。
人間の場合、(あくまで平均的な場合の話であるが)受精後平均266日、腹の子(胎児)が約3,000g程度にまで育ったところで出産に至る。
妊娠中の女性は「妊婦」、分娩直前の女性は「産婦」、分娩後は「褥婦」、女性の胎内にいる子どもは「胎児」と呼ばれる。人間では同時に妊娠する子は1人である場合が統計的に圧倒的に多く、子を二人以上妊娠した場合の子を学問的には特に多胎児と言い、一般的には二人の場合は「双子」、三人の場合は「三つ子」などと呼ばれている。
これ以降は人間の場合について詳細を述べる。
女性は胎児期から、卵巣内に原始卵胞を持っている。平均して12 – 13歳で初経(当初は無排卵月経であることが多い)が起こり、その約1 – 2年後から原始卵胞は毎周期いくつか発達を始め、そのうち成熟の最終段階に至った1個が卵巣から排出されるようになる。この成熟卵子の排出を「排卵」という。排卵された卵子は卵管の先端(膨大部)に拾われる。
毎期の月経開始とともに、卵巣内で次の排卵に向けた卵胞の発育が始まる一方、子宮では月経終了後に再び着床のための子宮内膜を用意して排卵を待つ。個人差はあるが、一般に28日前後を1周期として、排卵が起こる。(⇒卵胞形成)
排出された卵子に精子が到達し、卵管膨大部で「受精」が起こる。受精した卵を「受精卵」と呼ぶ。卵子は一旦受精すると、それ以外の精子は受け付けない。
排卵後に受精しなかった卵子は約24時間で寿命が尽きて消滅し、妊娠準備のために肥大していた子宮内膜は排卵から14日前後に経血として体外へ排出される(⇒「月経」)。
受精のタイミングも参照。
卵子は受精をすれば着床するが、しなければ数時間から24時間以内に退化してしまう。その一方で精子は最大で7日ほど、通常は数時間から3日ほどの寿命を持つため、妊娠可能時期は最大で排卵の前後8日間、可能性が高くなるのは排卵日1日に精子の受精可能3日を足した4日ほどとなる。
排卵後の卵胞は「黄体」となり、「黄体ホルモン(プロゲステロン)」を分泌する。「黄体ホルモン」は子宮を着床に適した状態に整える。この黄体の寿命は妊娠成立しなければ排卵から約14日前後で、黄体ホルモンの分泌が終わって子宮内膜を保持できなくなると、月経が起こる。
受精卵はゆっくりと細胞分裂を繰り返しながら卵管を下り、およそ48時間かけて子宮にたどり着く。そして、子宮内膜の一箇所に取り付いて着床の過程を開始し、徐々に潜り込んでいって根を下ろし、排卵から7 – 11日後に着床状態が完成する。この着床をもって、妊娠成立と見なされる。着床した受精卵からは、胎盤が形成され始める(なお、胎盤は妊娠中期に入る頃までに徐々に完成する)。
すべての受精卵が着床に成功するわけではなく、染色体に異常がある受精卵など一定の割合は淘汰される。受精卵が着床しなければ妊娠は不成立で、排卵から12 – 16日後に月経が起こる。(cf.緊急避妊)
受精卵が何らかの理由で卵管など子宮以外の場所に着床した場合は子宮外妊娠と呼ばれ、放置すると危険な状態になる。産婦人科での緊急な処置が必要となる。
着床した受精卵の初期胎盤から分泌されるヒト絨毛性ゴナドトロピン (hCG) という特有のホルモン(これが黄体の寿命を延ばして子宮に着床状態を維持させる)の検出により、女性の尿が少量あれば妊娠の有無は簡単に判定できる。妊娠検査薬は薬局で求めることができるが、より確実を期するためには医療機関を受診する。
受精後胎齢と月経後胎齢の2つの数え方がある。前者は発生学で用いられ、後者は臨床産科で用いられる。
両者の関係は「受精後胎齢 = 月経後胎齢 – 2週」で表せる。
日本やアメリカでは一般に最終月経の第1日目を妊娠0週0日とする月経後胎齢で妊娠期間を計り、40週0日を標準的な妊娠期間として出産予定日を導出している。ただし、最終月経を起点とするこの数え方では、同じ週数でも各人の月経周期の長さ(最終月経から排卵までに要する日数)によって妊娠の経過にばらつきが出る可能性があるため、現代の医学の見解では妊婦健診における胎児の発育度合いから逆算しておよそ受精日 = 2週0日となるように微修正を加えることも多い。産科学では4週(28日)を1か月と扱い、最終月経から母体を「1か月」「2か月」と数えでの月数で表現する(満でないことに注意。すなわち、妊娠0か月は存在せず、最終月経開始日はすでに妊娠1か月であり、月経予定日〈4週0日相当〉を過ぎても次の月経が来ないことに気づいて検査を行った時点で、妊娠2か月である)。
なお、フランスでは臨床産科においても受精後胎齢が使われており、推定された受精日から何週、または何か月経過したかで妊娠期間を表している。日本でもかつては受精後胎齢を用いて、受胎から出産までを俗に「十月十日(とつきとおか)」と言い習わしてきた。
受精卵は、妊娠7週6日までは「胎芽」、8週以降は「胎児」と呼ばれる。胎児の諸器官の原型は妊娠初期にほとんどが形成される。諸器官は妊娠中期に著しく成長し、22週頃には早産してもNICU(新生児集中治療室)の保育器内で生存できる場合がある。36週以前、または2,500g未満で生まれた場合は低出生体重児(未熟児とは言わない)、1,500g未満の場合は極低出生体重児、1,000g未満の場合は超低出生体重児と呼ばれる。
検査として、胎児の心拍数を母体の陣痛の強さと共に記録する胎児心拍数陣痛図がある。胎児の自律神経が発達してくると心拍数が細かく振れる様になる。これを基線細変動と言う。
(満15週まで)母体の外観は妊娠前とほとんど変わらないが、妊娠に伴い、ホルモン分泌が変わるなどのため、様々な変調が起きる。
喫煙、飲酒、ストレス、特定の薬、風疹などのウイルス、X線などが、胎児の諸器官形成に悪影響を及ぼし、奇形または自然流産の原因となることがある。
(満16 – 27週)胎動が感じられるようになる。古来、日本では妊娠5か月目の戌の日に「腹帯(ふくたい・はらおび)」をしめはじめた。
普通、つわりもほぼおさまり、安定期。ただし、胎児が子宮外に出てしまうと生存はほとんど困難で、流産となる(22週以降は生存の可能性がでてくるので早産と呼ばれる)。
この時期、胎児はどんどん発育する。それにつれて子宮が大きくなり、妊婦の腹部は膨らんでいく。腹部の膨らみ具合には個人差があり、一般に痩せ形で体脂肪の少ない人は早くから腹部の膨らみが目立ちやすい。スポーツ選手など普段から腹筋を鍛えている女性の場合、子宮が背中側に押されるために臨月になっても腹部が大きくならない場合がある。腹部の重みを支えるため背骨に負担がかかるようになる。乳房は乳腺の発達によってふくらみを増し、乳輪は色素が沈着して茶褐色が濃くなる(下図参照)。
(満28週以降)胎児がどんどん大きくなり、子宮も大きくなる、それに伴い、母体への負担が増えていく。貧血になる妊婦も少なくない。妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)が起こりやすいので、注意が必要である。高血圧、蛋白尿、むくみなど。
早産などで胎児が子宮外に出ることになっても生存する確率がだんだん高くなる。
子宮口が柔らかくなってくる。通常、陣痛が起こる前から開きはじめる。陣痛が起こると、胎児心拍数陣痛図では、陣痛に一致して胎児の心拍数が低下する。これを早発一過性徐脈と言う。
検査は、胎児心拍数陣痛図では基線細変動が見られなくなる。これを基線細変動消失と言う。陣痛に同期してやや遅れて胎児の心拍数が低下する。これを遅発性一過性徐脈と言う。基線細変動消失や遅発性一過性徐脈が見られた場合は胎児仮死と考える。胎児仮死の場合は、たとえ肺ができ上がっていない妊娠36週未満であっても急いで分娩(急速遂娩)を行う必要がある。急速遂娩には帝王切開も含まれる。
最終月経からおよそ40週頃、子宮筋が周期的に収縮を繰り返し始める(「産気づく」)。最初は、間歇的に突っ張る程度だったのが、だんだん強度と頻度を増していく)。子宮の定期的な収縮が10分間欠、または1時間に6回となった時点で陣痛発来という。子宮の収縮で胎児の頭が子宮口をだんだん押し広げていく。子宮口が広がることを子宮口開大と言う。収縮を繰り返すうちに、胎胞の卵膜が破れて羊水が出る(破水)。直径10cmで「全開」。 陣痛と同時に産婦に「いきみ」がおこり(息を止めて腹に力を加えるような状態)、胎児はゆっくりと回りながら(回旋)産道を下り、ついには母体から出る。出産(分娩)によって妊娠状態は終了する。
母子保健法第15条により、妊娠した者は、厚生労働省令で定める事項につき、速やかに、保健所や自治体に妊娠の届出をするようにしなければならない、と定められている。届出をすると、母子健康手帳が交付される。
妊娠判明後、通常は産科・助産所において定期検診として、妊婦健康診査を受ける。周産期の異常への対処を行い、周産期死亡率の改善を図っている。
妊婦健康診査は通常、妊娠23週(妊娠6か月)までは4週間に1度、妊娠24週間(妊娠7か月)から妊娠35週(妊娠9か月)までは2週間に1度、妊娠36週間(妊娠10か月)以後は1週間に1度行う。
月経の消失、市販の妊娠診断薬によって受診されることが多い。2008年現在、妊娠の決定は妊娠診断薬、すなわち尿中hCGのほか、超音波断層検査、ドプラ法などを用いて行う。これらの近代的な検査が存在しなかった場合は身体診察で経過観察を行っていた。古典的には妊娠不確徴(性器以外の徴候)としてつわり様症状、腹部膨隆など、妊娠半確徴(性器徴候)として子宮の腫大、軟化、乳房の増大、乳輪の着色、妊娠確徴(胎児徴候)として胎児部分触知、胎児心音聴取(Traube法、約12週以降)、臍帯雑音聴取、X線による胎児骨格、他覚できる胎動などがある。古典的方法では客観的に妊娠確徴が見られるのに妊娠5か月まで至っていた。2008年現在尿中hCG検査にて妊娠4週以降は診断可能であるため、月経の停止にて疑った場合は大抵は信頼できる。ただし、この時期では胎嚢が確認できないこともある。尿中hCGは腹痛、不正性器出血など異常妊娠(子宮外妊娠、切迫流産)を疑う場合も救急外来で測定される。
月経歴、基礎体温、超音波検査、子宮の大きさといった方法が知られているが、最も信頼性が高いのは超音波検査であるためにその他の方法は補助診断とされる。一般的なのは妊娠8 – 11週は頭殿長(CRL)を用い、12週以降は児頭大横径(BPD)を用いるというやり方である。
妊娠4週から5週に小さな円として確認できる。その後GS中に卵黄嚢、胎芽心拍動(約8週以降)などが認められるようになる。胎嚢最大径(cm)=妊娠週数-4という関係式は妊娠の初期では目安になる。
頭部から臀部までの直線距離である。妊娠7 – 8週で頭部と体幹の区別が可能になるため測定可能となる。生理的屈曲の状態で測定する。妊娠8週 – 11週ではCRL値に個体差はないため分娩予定日の算出に用いられる。CRL(cm)=週数-7の関係式がある。
頭蓋骨外側 – 対側の頭蓋骨内側までの距離である。胎児発育の目安であり、妊娠週数の推定や分娩予定日の算出に用いられる。BPD(cm)=週数/4の関係式も存在するが妊娠後期では信頼性は乏しい。
児頭大横径(BPD)、体幹前後径(APTD)、体幹横径(TTD)、大腿骨長(FL)を用いて推定する。推定式は各種存在し、コンセンサスは得られていない。妊娠6か月で500g、妊娠8か月で1500g程度あればおおむね良好である。
妊娠が正常に経過しているのかを確認し、特に妊娠高血圧症候群をスクリーニングすることに力をいれた検診である。特に以下の7項目は母子健康手帳に記載の義務がある。
血液型(ABO式、Rh式、不規則抗体検査)、梅毒血清反応、B型肝炎ウイルス抗原検査、C型肝炎ウイルス抗体検査 、風しんウイルス抗体検査、HTLV-1抗体検査(30週までに1回)
血算、血糖
子宮頸がん検査、性器クラミジア検査
これら以外に妊娠初期は母体の健康状態の詳細把握、ハイリスク妊娠の描出、胎児存在の確認と状態観察のための各種検査を、妊娠中期は妊娠高血圧症候群、流産、早産、胎児異常の早期発見と予防のための検査、妊娠後期は胎児well-beingの検査を行っていく。
流産も参照のこと。流産とは妊娠22週未満の場合を指す。児の胎外生活は不可能である。22週以降は児の生存が可能な場合もあることから早産と区別される。周産期医療の発達した2008年現在も34週未満の早産は予後不良な場合が多い。流産では12週未満に起こった場合は染色体異常が原因のことが多く早期流産という。また12週以降では羊膜絨毛膜炎が原因であることが多い。自然流産の発生頻度は15%程度である。そのため3回以上流産をする確率は0.5%未満であると考えられ、3回以上の流産が連続する習慣流産では何らかの異常が疑われ精査が必要となる。40歳以上では自然流産の確率は25%と高くなる。これは染色体異常の頻度が高くなるためであり、羊水の性状とは関係はないと考えられている。少量の性器出血、軽度の下腹部痛を呈し、内子宮口が未開大である場合は切迫流産の可能性が高い。性器出血に加え、陣痛様の下腹部痛を呈し、内診にて子宮口の開大が認められる場合は進行流産を疑う。切迫流産の場合は妊娠の継続が可能な場合もあるので安静、臥床とし16週以降で子宮の収縮が認められる場合は子宮収縮抑制薬を使用する。これらの治療は医療機関で行われるのが通常である。進行流産の場合は妊娠の継続は不可能と考えられており、子宮内容除去の適用となる。それ以外に無症状だが経腟超音波検査にて枯死卵を認める場合を稽留流産といい、これも子宮内容除去の適用となる。
早産も参照のこと。妊娠22週 – 37週未満の分娩を早産という。出産の約5%で認められているが34週未満では胎児の予後が不良であることが多い。34週以降では比較的良好であるといわれている。前置胎盤、妊娠高血圧症候群、常位胎盤早期剥離などによって母児救命のために行う人工早産と切迫早産や前期破水による自然早産が知られている。自然早産の原因はほとんどが羊膜絨毛膜炎である。妊娠22週 – 37週未満で規則的な子宮収縮、少量の性器出血、水様帯下などを自覚した場合は切迫早産である可能性がある。破水が起こっているかどうかによって対応は大きく異なるが、基本的には入院管理としできるだけ妊娠期間を延長させ、児の発育、成熟を図るようにする。破水をしていて、子宮内感染または胎児ジストレスがある場合は帝王切開の適応となる。未破水で胎児が安全である場合は安静を保ち、妊娠の継続を行う。そのため子宮収縮抑制薬やウリナスタチンなどを用いることがある。早産で生まれた子はいわゆる、未熟児となりやすい。
42週以降の妊娠を過期妊娠という。胎盤機能不全を起こしやすい。これを防ぐ目的でCRL,BPDの測定で正確な妊娠週数を把握し、過期妊娠となる前に誘発分娩を行うのが一般的である。
帝王切開のことである。異常分娩の際は様々な理由によって帝王切開の適用となることが多い。児頭骨盤不適合や胎位、胎勢、回旋異常、遷延分娩の場合は経腟分娩困難ということで適用となり、子宮切迫破裂、常位胎盤早期剥離や子癇、過強陣痛、胎児ジストレスでも同様である。そのほか、経腟分娩が母児に危険をもたらすと考えられる病態もある。妊娠高血圧症候群、前置胎盤、帝王切開や子宮手術の既往、子宮奇形、骨盤位(逆子)、重症の母体合併症では帝王切開を好まれる。また長期不妊後の分娩も帝王切開となりやすい。
妊娠22週未満に子宮収縮または子宮収縮による下腹部痛を認められるが、子宮口の拡大といった頸管の熟化が認められない場合は切迫流産の可能性がある。医療機関の受診を行い、超音波検査によって胎嚢や胎児心拍の確認を行い妊娠継続が可能かを評価したのち、安静にて対応することが多い。また、進行流産への進展を防止する目的で子宮収縮抑制薬や止血薬が処方されることが多いほか、血腫の形成などが認められた場合などは入院管理となることも多い。
つわりは一般的には妊娠12週から16週ころには軽快することが多く、食生活の指導などで対応する場合が多い。栄養障害を起こし、妊娠悪阻に至った場合は外来にて点滴を行う。ビタメジンなどウェルニッケ脳症予防のためのビタミンB1を含む製剤や解毒剤であるタチオンを用いる場合が多い。悪心に対してはプリンペランを用いる場合も多いが、妊娠中の安全性は確立していないため少量、短時間の投与のみとするべきである。症状があまりに強い場合は比較的安全といわれている漢方薬を用いる。
妊娠高血圧症候群、本態性高血圧の可能性がある。妊娠中はACEIやARBの投与が禁忌となる。妊娠中は可能な限り薬物の使用は避けたいため軽症の高血圧では安静・食事療法が基本となる。降圧薬を使用する場合はヒドララジン系降圧薬であるアプレゾリンやメチルドパ系降圧薬であるアルドメットが好まれる。こららの薬物でコントロールができない場合はαβ遮断薬としてトランデートなどを用いることもある。これでもコントロールができなければカルシウム拮抗薬であるアダラートLなども使用する。入院中で速やかな降圧が必要な場合はペルジピンも用いる。
第一選択はアセトアミノフェンによる解熱鎮痛となる。NSAIDsは胎児の動脈管収縮、閉鎖やその他の原因による死亡例が報告されており原則禁忌である。抗ヒスタミン薬に催奇形性があるという報告もあるため妊娠12週未満ではPLといった総合感冒薬も投与を見合わせた方が良い。NSAIDs外用剤は短期なら使用可能である。
PPIやH2ブロッカーの安全性は確立していないため、セルベックスなど防御因子に作用する薬物を用いる。鎮痙薬のブスコパンも投与可能である。
妊娠中は大腸への胎児の圧迫により便秘になりやすい傾向がある。また胎児の造血に鉄分が消費されるため貧血になりやすく、鉄剤を処方されるが、この鉄剤によって便秘になりやすくなる。
大腸刺激性の下剤の使用は子宮収縮を招き流産に陥る場合があるため可能な限りさけるのが望ましい。バルコーゼや酸化マグネシウムを用いるのが一般的である。
妊娠中は下痢によって子宮収縮がおこり流産となることもあるため、重度の下痢に関しては止瀉薬の投与を行う。ロペミンなどがよく用いられる。なお輸液、電解質補正を行うのは非妊娠時と同様である。細菌性下痢が強く疑われる場合はウイントマイロン、胆嚢炎や膵炎による下痢を疑う場合はセファメジンαなどを用いるが、これらは有益性投与であり専門医との協力体制のもとで行うのが望ましい。
胎児の安全を第一に考えなければならないため、腹部を圧迫するような体位や激しい性行為は避けるべきである。一般的には、母体が子宮の張りを訴えなければ差支えないとされている。
また、精液に含まれるプロスタグランジンは子宮収縮作用があることと、母体に対する細菌感染防止のため男性はコンドームを使用すべきである。
分娩後の子宮収縮が不良となると弛緩出血や子宮復古不全となることがある。この場合はパルタンM0.125mg(3T3×食後)といった子宮収縮薬を用いることがある。なお、産後1 – 2か月で出血が認められた場合は機能性子宮出血であるばあいが多く、卵胞ホルモンと黄体ホルモンの合剤であるノアルテン-Dを用いることもある。止血薬や抗菌薬も併用することは多い。内服薬でコントロールができない場合は子宮内容除去といった外科的な手技が必要となる場合もある。
産褥期になり乳汁分泌が開始されるとそれらのトラブル対応が必要となる場合がある。
早期授乳、マッサージ、睡眠と安静、栄養補給が基本であるがこれらを用いても乳汁分泌が不十分な場合はドパミン拮抗薬を用いてプロラクチンの分泌を促進する。ドグマチール50mg(2T2× 食間 5日間)といった薬物療法などを行うこともある。
死産や新生児死亡にて乳汁分泌を完全に停止したい場合はドパミン作動薬を用いてプロラクチンの分泌を抑制する。最も良く用いられる処方としてはカバサール1.0mg(1T1× 1回のみ)という処方である。カバサールは胎児娩出後4時間以内の投与は避け、バイタルサインが安定してから投与する。分娩後2日以内で投与することが望ましいとされている。その他の処方としてはパーロデル2.5mg(2T2× 食後 14日)やテルロン0.5mg(2T2× 食後 14日)などが知られている。パーロデルは乳汁うっ滞で乳房が緊満しマッサージ不可能となった場合、1錠だけ内服させ緊満を解除するという目的でも用いられることがある。
多くの薬は妊娠中に使用禁止となる。以下に使用禁止な薬を列記する。
こういったことがあるため妊娠高血圧症候群では、一般的な降圧薬は使用しない。以下に述べるような薬を用いる。
処方可能な薬剤
なお、分娩コントロールで用いる薬は分娩の項を参照のこと。
妊娠中の放射線照射
妊娠期および綬乳期における望ましい食生活の実現に向け何をどれだけどのように食べたらよいかの指針として「妊産婦のための食生活指針」が厚生労働省の「健やか親子21」推進検討会から2006年に示されている。
栄養の摂取について、食事バランスガイド、食生活指針、栄養学、栄養素 (栄養学)、も参照のこと。
なお、母体から胎児への転送により、妊娠・出産期には母親には無視できないω-3脂肪酸の枯渇の危険性が高まり、その結果として産後のうつ病の危険性に関与する可能性があるので、その十分な摂取に留意する必要がある。

不妊

不妊

不妊(ふにん)とは、自然な状態で妊娠に至れないか、妊娠を一定期間以上維持することができない状態を指す。

WHO、日本産科婦人科学会ともに、「1年以内に妊娠に至れない状態」と定義している。この項では主に女性の不妊症について述べる。男性の精子や性器などが原因の不妊症については「男性不妊症」または「性機能障害」を参照。
世界保健機関による定義は「避妊をしていないのに12ヶ月以上にわたって妊娠に至れない状態」となっている。アメリカ生殖医学会も患者向けガイドラインの中で「1年以上」としており、さらに「もしあなたが35歳以上であるならば、6か月以上避妊せずに性交しても妊娠が起きなければ医学的な検査を始めるべきだ」と推奨している。なお、妊娠に至れない状態を原発性不妊、一度以上の妊娠・分娩後妊娠に至れない状態を続発性不妊と区別する場合もある。
2015年8月29日、日本産科婦人科学会が理事会において不妊の定義を従来の2年から諸外国に合わせて1年に変更した。
日本では正常なカップルでは妊娠を希望し性生活を行った場合は6か月以内に65%、1年で80%、2年で90%、3年で93%が妊娠にいたるとされている。なお、妊娠適齢期において、男性側に問題があるケースが約24%、女性側に問題があるケースが41%、両性に問題があるケースが24%、原因不明な場合が11%あるとされている。一方で妊娠するのだが、習慣的に流産となってしまう場合を不育症という。不育症は広義の不妊症の一部に組み込まれることもあるが基本的には概念が異なる。
なお、日本生殖医学会では加齢による難妊化や45歳以上の女性の有効卵子枯渇も「不妊症」の範疇に含めており、人類の高齢女性は全員が不妊症であり、不妊症でない人は存在しない認識となっている。
不妊の原因は男女ともに存在するが、加齢による難妊化の要因は女性に大きく偏る。日本生殖医学会によれば、健康状態の如何に関わらず一般に45歳を越えた女性は概ね妊娠自体は不可能となる。35歳未満の妊娠成功率は3割り越えだが、35歳を越えると2割半ばまで低下する。そのため、子供が一人でも欲しい夫婦は34歳までに出産することを考えて家族計画するのが母体にとっても安全である。しかし、20代女性でも6%は不妊症なので、若ければ若いほど効果がある不妊治療を早期に開始するために婦人科で自分の体の状態を診てもらうように高校で教育すべきとの声がある。不妊治療に対する女性への保険適用もドイツは40歳まで、最も高いのは42歳以下までとしているフランスである。なお、日本国内においての不妊症の治療は、人工授精や体外受精などには保険は適用されない。これを根拠として不妊は病気でないと主張する者もいる。なお、1989年に至っても一部のフェミニストは「健康上問題が見られないのに不妊が病気であるという考え方は、子供を儲けられない女性は一人前ではないという考え方に至る。その上不妊治療による女性への身体的負担は非常に大きい。また、独身者の場合は問題とならないという側面からも病気とは認められない」などとして、不妊症が病気であることを否定していた例が存在する。
厚生労働省国立社会保障・人口問題研究所が5年毎に行っている出生動向基本調査の2010年第14回出生動向基本調査によると20歳~49歳の不妊の心配・治療経験、検査や治療を受けたことがある割合は16.4%になっており、加齢と共に増加している。
年齢を理由としてない女性の不妊は卵子形成障害が多く、同様に男性の不妊理由は原因不明の精子形成障害が9割である。この場合は男性の治療は技術確率がなされておらず、治療困難である排卵する卵子の年齢は、アンチエイジングなど見た目の若さは関係なく実年齢と一致する。35歳の時に排卵された卵子は35年前に女性の体内で造られた卵子とである。そのため、「卵子の老化」という卵巣内にあった期間が長いほど、卵子の質・卵子の機能が低下する。
世界保健機関による統計では、加齢を考慮に入れない不妊原因で、原因が男性のみにある場合が24%、女性のみが41%、男女ともが24%、不明が11%と報告されている。
以下のような要因が不妊の原因になると示唆されている。
半陰陽、ターナー症候群、クラインフェルター症候群、先天性副腎皮質過形成、精巣性女性化症候群などは不妊となることがよく知られている。Y染色体上の異常など様々な遺伝子異常、染色体異常が知られているが、基本的に以下に述べるような女性不妊、男性不妊の概念で理解可能である。
妊娠を行うには排卵し、受精し受精卵の輸送を行い、着床をする必要がある。これらのうちどれかが障害されると女性因子による不妊症となる。内分泌・排卵因子、卵管因子、子宮因子に分けて考えると理解しやすい。頻度として最も多いのは卵管因子によるものである。
女性が妊娠し出産する能力は、最初の排卵時(一般的に11~12歳)で始まり、最後の排卵時(一般的に50歳前後)で終了する。人類の経験則として、最初の排卵時から数年(一般的に10代前半)の期間は、身体が妊娠出産に必要十分の状態に生育していないので妊娠率は低く、10代後半~30代前半までが妊娠と出産の能力があり、20代が一番妊娠しやすく、30代後半以後は卵子や子宮の能力の低下により漸減し、40代後半になると能力が著しく低下し、50歳以上ではゼロに近くなるが、50歳以上の出産も非常に少数の例外として存在する。
厚生労働省と世界保健機関は、合計特殊出生率を算出する定義として15~49歳の女性を母集団としている。15歳未満と50歳以上の出産も存在するが統計の精度に影響を与えないとの考えから、合計特殊出生率を算出するための統計には含んでいない。
いくつになっても子供は産めると考えるひともいるが、妊娠には適齢期があり、女性の年齢が高くなれば妊娠は難しくなる。近時、加齢による「卵子の老化」が中年(35歳)以降の妊娠を難しくする主な原因として指摘されている。女性と男性のどちらにも疾患がなくても卵子の老化により妊娠の可能性は低くなる。
男性の場合、生殖細胞(精子)を新たに作るが、女性の卵子は発生時より分化形成され、そのあと新たに作られることはない。この結果、精子の年齢は受精時には長くても生後数日であるのに対し、排卵時の卵子の歳は排卵時の女性の年齢+1となる。どれほど肉体(体細胞)が若々しく見えても、卵子(生殖細胞)の受けたダメージをはかり知ることはできない。ここでいう「卵子の老化」とは、加齢に伴う卵巣内の卵胞数の減少(37.5歳から始まるとされる)や、卵子の顆粒膜細胞の数の減少、核の染色体の不正確な分離、ミトコンドリアのDNAの減少、小胞体のカルシウム取り込みの能力の低下、などと考えられているが不明なことがらが多い。「卵子の老化」とはこれら卵子の機能の低下の総称である。一度妊娠した女性(妊娠できた)が、その次の子供をもうけられない可能性(不妊率)は、20-24歳が5%、25-29歳が9%、30-34歳が15%、35-39歳が30%、40-44歳で64%と年齢が上がるごとに高くなっている。
40代後半に至った女性以上が自然妊娠することは稀である。排卵しても、すでに卵子が老化しているため、妊娠できる状態ではなくなっていることが多いためである。
卵子が老化すれば、体外受精による妊娠も成功する確率は低くなる。
これらの問題を回避するために、若いうちに液体窒素で卵子を凍結保存させる技術(本来は放射線治療などのために不妊になる女性に対しての保護のための治療方法)で、卵子を保存する女性もいる。しかし、この牛の凍結卵子を応用した酪農の技術は、まだ確立しておらず、未成熟卵や成熟していても未受精の卵子(排卵直前や直後)は耐凍性が低いため、現在の技術では確実に子どもが産まれるとは限らないという指摘がある。不妊治療に当たる医師らは、「結婚適齢期はなくなったが、妊娠適齢期は動いていない」「妊娠には必ず適齢期があります」「卵子の若返りは不可能です」「どんなに見た目が若く見えても 卵子は若返りません」」と伝えている。医師らは女性の卵子の老化と不妊について密接な相関関係があることが周知されていないと述べ、体外受精や卵子の凍結でも開始時の年齢が関係するなど現在の不妊治療では解決できない問題があることに警鐘を鳴らしている。
これまで日本の教育現場では性教育は、避妊とVD(性病)に主眼が置かれ、卵子の老化という問題は殆ど教えられてこなかった。メディアにおいては40歳を超えて子供を出産した芸能人の事例等が報道されても、これが医学的に特異な事例であることは解説されないため、視聴者側においてはこれをむしろ高齢出産の可能性として受け取られ、卵子の老化という問題は殆ど認識されずに来た経緯がある。
女性に対しても晩婚化の風潮に対して、人生設計において確実に子供が欲しい場合は20歳代での結婚・妊娠・出産が奨励されるようになってきており、それをサポートする社会的整備が求められている。
日本において参議院事務局が参議院議員向けに発行している調査情報誌では、「医学的には35歳を過ぎると卵巣の機能が低下する」、「不妊治療のうち体外受精における妊娠率は32歳を過ぎてから急速に低下し始め、40歳以上の妊娠は困難である」、「若いうちに結婚・出産していれば不妊治療をしなくても済んだと思われる人たちが増えている」との指摘がなされている。
2018年に体外受精や顕微授精など高度な不妊治療を受けても、妊娠から出産まで至った割合は35歳で18.4%、45歳で0.9%である。流産率は35歳で20.1%、40歳で34.6%、45歳で63.2%となっている。不妊率・流産率は加齢のたびに上昇するため、「40歳になっても不妊治療をすれば産める」と考えるべきではないとの意見がある。
日本の夫婦を1200万組として約10%が不妊であり、不妊原因が「女性のみ」41%、「男性のみ」24%であるので、1200万の内で54万人の男性が不妊原因である。20歳-40歳の男性を対象にすると3%が意識せずとも男性不妊患者であり、既婚者対象にすると100組中5組は不妊の原因の男性不妊である。男性不妊の原因は精子の形成や成熟ができない造精機能障害、精子の輸送経路が障害されている精路通過障害、精嚢、前立腺の炎症によって精子が影響を受ける副性器の障害、性交、射精ができない性機能障害が知られている。特に造精機能障害が多く全体の70-80%を占めるといわれている。そのため男性不妊では精液分析を行う。精液機能の分析により乏精子症、精子無力症、奇形精子症、無精子症などの診断がつく。これらの原因は染色体異常、精索静脈瘤、精巣炎、停留精巣、特発性などが知られている。精路通過障害としては先天的発育不全、精管炎、精巣上体炎が知られ、副性器の障害としては精嚢炎、前立腺炎が知られている。不妊の半数もしくはそれに近いと思われる率で男性側に原因が認められるとみられている。なお、造精機能の加齢による劣化も原因のひとつとして考えられる。
不妊の診断については、一般の健康調査に加え、血液分析によるホルモン量の調査、精液の調査などが行われる。男性不妊のうち、精子の運動性不足・貧精子症・無精子症などは精液の検査によって診断される。また男性原因の場合はY遺伝子上の問題も不妊に関与していることから、PCR法による診断が試みられている。
女性不妊については、甲状腺刺激ホルモン量・女性ホルモン量の分析・女性生殖器の診断などが行われる。不妊症の原因は特定できないことがある。不妊原因が治療可能な場合は原因疾患の治療を行い、異常が認められない場合はタイミング法をまず指導され、半年間試して無効ならば人工授精、ART(体外受精や顕微授精)が考慮される。医療介入が必要な不妊症の診断のために不妊症のスクリーニング検査があり、ブライダルチェックとも呼ばれる。内分泌排卵因子の検査項目としては基礎体温、ホルモン負荷試験、血中ホルモン測定などがあげられる。卵管因子としてはクラミジア検査、特に子宮頚管抗原、血中抗体価の他子宮卵管造影が知られている。子宮因子の検査としては子宮卵管造影の他超音波検査やMRIが知られている。男性因子の場合はまずは精液検査を行う。これらの異常が見られた場合はさらに精査が行われる。
原因不明の不妊については、タイミングの不一致である可能性が高いとされる。そのため薬物や外科的手段を用いる方法は母胎への影響がないとはいえないので、はっきりした原因が不明である段階ではタイミング法を指導されることが多い。
日本の場合、人工受精は主に配偶者間人工授精(Artificial Insemination by Husband; AIH)を行う。非配偶者間人工授精(Artificial Insemination by Donor; AID)は日本ではごく一部の登録医療施設でしか行われていない。オーソドックスなやり方としては排卵誘発法を併用し、数万個の精子を人工的に子宮腔内に注入する。採取した精子は精子洗浄濃縮法にて運動精子を抽出してから投与するのが一般的である。排卵誘発法によって卵巣過剰刺激症候群(OHSS)となるリスクがある。性接触の嫌悪や膣内射精障害を原因とする場合の解決方法としては特に最善の方法とされる。
生殖補助医療技術(Assisted Reproductive Technology; ART)の一般的な手順をまとめる。まず卵子と精子の採取を行う。卵子の採取は排卵誘発法を行い、卵胞の発育を促し超音波ガイド下で卵巣を穿刺し、複数個の卵子を採取する。精子は用手法で採取する。2014年現在この後の方法は、体外受精(In Vitro Fertilization; IVF)とするか顕微授精(IntraCytoplasmic Sperm Injection; ICSI; いくしー)にするかに大きく分かれる。一般的にはIVFで失敗した場合はICSIとするが、男性不妊(精子が少ない運動率が悪い奇形率が高い)がわかっている時にははじめからICSIを選択する。IVFは培養液中で精子と卵子を受精させる。ICSIでは顕微鏡下で卵細胞内に直接精子を注入する。受精卵を得られたら、子宮内で発育するように胚移植(In Vitro Fertilization – Embryo Transfer; IVF-ET)を行う。胚盤胞まで培養後に移植する胚盤胞移植((In Vitro Fertilization – Blastocyst Transfer; IVF-BT)を行う場合もある。移植後、黄体維持療法として母体にhCGの投与を行う。
かつては、腹腔鏡を用いて精子と卵子を卵管内に移植をする配偶子卵管内移植(Gamate Intrafallopian Transfer; GIFT; ぎふと)、腹腔鏡を用いて受精卵を卵管内に戻す接合子卵管内移植(Zygote Intrafallopian Transfer; ZIFT; じふと)という方法がとられていたが2008年現在、施行されるのは稀である。培養技術が進歩したことにより培養液中でより成熟した受精卵を得ることができるようになった。以前は初期胚(8細胞期まで)を胚移植するIVF-ETが主流で、3個移植も行っていたため多胎妊娠が非常に多かった。近年は桑実胚や胚盤胞を1~2個(原則1個)移植するIVF-BTが増えてきため多胎率も軽減された。
不妊の種々の原因の中、卵管の閉塞や狭窄が30%を占めていると言われている。
卵管鏡下卵管形成術(Falloposcopic Tuboplasty; FT)は、卵管閉塞や狭窄を対象とする不妊治療法である。バルーン付きのカテーテルを子宮内に挿入し、卵管鏡という非常に細い(1mm以下)内視鏡を用い、卵管内側を観察しながら、卵管口からバルーンを少しずつ拡張して卵管に挿入し、閉塞や狭窄を物理的な原理で解除する治療法である。手術効果について、卵管開通率は9割以上で術後1年内の妊娠率は3割に達すると言われている。健康保険が効き、費用負担はかなり減軽される治療法ではあるが、手術が実施される病院が限られ、未だに普及されていない。体外受精(ART)の普及により行われることが少なくなってきている。
クロミフェン療法やゴナドトロピン療法がよく知られている。
第1度無月経や希発月経、無排卵周期症、多嚢胞性卵巣症候群の一部で用いられる治療法である。エストロゲンアナログであるクロミフェンを投与する。
間脳に作用して内因性エストロゲンと競合的に受容体と結合し、GnRH(ゴナドトロピン放出ホルモン)を分泌させる。その結果、下垂体からFSH(卵胞刺激ホルモン)とLH(黄体形成ホルモン)が分泌され、卵巣を刺激して排卵が誘発される。月経周期または消退出血の5日目よりクロミフェンクエン酸塩錠(商品名:クロミッド、セロフェン)50mg 1T(無効時2T)を5日間内服させる。疾患によってはクロミフェンに他の薬物を併用することもある。クロミフェン-ゲスターゲン併用療法などが知られている。
第2度無月経やクロミフェン療法無効例はゴナドトロピン療法を行い排卵を誘発させることがある。ゴナドトロピン療法は多胎妊娠、卵巣過剰刺激症候群(Ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)といった命にかかわるリスクが存在するため、十分な説明の後に行うことが望ましい。hMG-hCG療法とPMS-hCG療法がよく知られている。FSH様作用をもつhMG・PMSを投与後に、LH様作用をもつhCGを投与するというものである。大雑把にはhMG150単位の筋注を月経周期または消退出血の5日目より連日投与し、卵胞成熟(平均径16mm以上)となったらhCG5000単位を一回筋注をするというものである。黄体機能不全になることが多いので、後療法としてHCG3000単位を一日一回、高温相の3日目より隔日で3回投与を行ったり、デュファストンやルトラールで黄体補充を行う。しかし、ゴナドトロピン療法には卵巣過剰刺激症候群によって多数の卵胞が発育、排卵し卵巣腫大、胸腹水の貯留、血液の濃縮が起こる可能性がある。卵巣過剰刺激症候群の治療には輸液による血液濃縮の改善と低アルブミン血症の改善のためのアルブミン投与である。乏尿に至り低用量ドパミンが必要となることもある。腫大した卵巣が茎捻転を起こし急性腹症をきたすこともある。最重症型は脳梗塞、急性肝不全、急性腎不全、ARDS、DICに陥り命にかかわることもある。多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)の場合は特に起こりやすく注意が必要である。

排卵

排卵

排卵(はいらん)とは、成熟した卵胞が裂けて卵子(正確には卵母細胞)を放出する月経周期の過程であり、生殖に関与している。

排卵は発情周期を持つ動物でも起こり、月経周期を持つ動物とは基礎的な部分に多くの違いがある。
“注:この記事では主にヒトの排卵について言及する。ヒト以外の排卵については結論で手短に述べる。”
ヒトでは、排卵が起きる期間を排卵期といい、正常なサイクルであれば周期の長短の個人差に関わらず排卵から14±2日後に(妊娠が成立していなければ)月経が起こる。言い換えれば、排卵は生理予定日のおよそ14日前頃に起こり、例えば平均的な28日間の周期の人では月経開始から数えると14日目前後にあたる。月経周期の短い女性は月経開始から排卵までの日数が短く、月経周期の長い女性は月経開始から排卵までの日数が長い。しかしながら、”in vivo”(生体内)の様々な条件によって女性の月経周期は容易に変化しうるため、月経開始日から排卵期までの実際の日数を事前予測するには、もろもろの不確定要素を含む。
ヒトにおいて、隠された排卵とは雌(女性)が目に見える繁殖できるというサインを出さないという事を意味している。何故こう進化したのかを分析できる単語に進化的ゲーム理論がある。
排卵の前に、卵胞は卵子が生きていく為に一連の変形を行なう。この過程が卵丘膨張である。これの後に卵胞へ裂け目ができ、これを通って卵子が卵胞を出る。卵子は卵管へ入って、子宮へ向かって行き、受精をすれば着床し、さもなくば24時間後に退化する。
排卵期の前には、未成熟の卵胞に包まれた卵子が成長を終える卵胞期があり、その後には子宮が受精卵を受ける準備をする卵胞期がある。この卵胞が成長して排卵へ至る全過程が卵胞形成といわれる。
の様な研究で女性の嗅覚は排卵期に最も鋭くなる事が示されている。
“主記事:卵胞形成”
375日間すなわち月経周期約13回をかけた過程を通して、卵巣で眠っていた未成長の原始卵胞が成長して次第に一つの排卵前卵胞が選ばれる。組織学的に排卵前卵胞(成熟グラーフ卵胞または成熟三次卵胞)には放射冠顆粒層細胞に包まれた第一減数分裂前期で止まった卵母細胞、壁性顆粒層細胞、基底膜そして内膜・外膜細胞に挟まれた毛細血管網を含む。卵胞液の入った大きな嚢は卵胞洞と呼ばれる。卵丘顆粒層細胞(または単に卵丘細胞)の「橋」が放射冠・卵子複合体を壁性顆粒層細胞と結んでいる。
単純にいうと、卵胞の機能を促進する為に顆粒膜細胞と卵母細胞の双方向の指令を顆粒層細胞が繋いでいる。研究によって卵胞の指令に特有の因子が解明されたが、これについての考察はこの記事の範囲外とする。
黄体形成ホルモン(LH)の作用により排卵前卵胞の卵胞膜細胞はアンドロステンジオンを分泌し、これは壁性顆粒層細胞にエストロゲンの一種エストラジオールへ芳香環化される。高濃度のエストロゲンは視床下部の性腺刺激ホルモン放出ホルモン(GnRH)の刺激作用を持つ。このホルモンは今度は下垂体のLHと卵胞刺激ホルモン(FSH)の発現を刺激する。
LHとFSHの高まりが周排卵期の始まりを意味する。
順調な排卵では、卵子は放射冠及び卵丘顆粒層細胞に支持されていなければならない。後者は卵丘膨張として知られる増殖と粘液分泌の段階を通る。その粘液はヒアルロン酸の豊富な混合物で、卵子周辺のベタついたマトリックスに卵丘細胞のネットワークが浮遊している。このネットワークは排卵後も卵子の周辺に残り、受精に必要なものとみられている。
卵丘細胞の増加は同時に卵胞液の量も増加させ、卵胞の直径は20mmに膨張させられる。これが卵巣の表面に水泡状の明確な膨らみを作る。
LHによって開始されたシグナル伝達カスケードを通じて、タンパク質分解酵素が卵胞から分泌され、卵巣の表面に出ている卵胞の組織を分解して裂け目を作る。そこから卵子卵丘細胞複合体が卵胞を出て腹腔へ、更に卵管の末端にある卵管采に受け止められる。卵管へ入った後は、卵子卵丘細胞複合体は繊毛の動きにしたがって押されながら子宮への旅を始める。
この時に、卵母細胞は第一減数分裂を終え、二つの細胞―大きな方が全ての細胞質の物質を含む卵娘細胞(二次卵母細胞)、小さな方が不活性な第一極体―に分かれている。第二減数分裂は中期で止まっており、受精までは進行しない。排卵の時に第二減数分裂の紡錘体が出現する。もし受精しなければ卵母細胞は約24時間で退化する。
機能層(functionalis)と呼ばれる子宮の粘膜が最大の大きさに達し、子宮内膜腺を持つが、まだそれは機能していない。
“主記事:黄体”
卵胞自体はその寿命を終えるが、卵子なくして、自身を内側へ折り畳み、エストロゲンとプロゲステロンを産生する細胞の集合体である黄体へと変化する。これらのホルモンは子宮内膜腺へ、受精が行なわれれば着床が起こる場所である増殖性内膜の産生を誘発する。残りの月経周期を通じて黄体はこの内分泌作用を続け、月経の間に痕跡組織へ退化する。
排卵の始まりは様々な医学上の徴候で検出できる。それは肉眼では識別できないが、しかしヒトは隠れた排卵を持つといわれている。
排卵している女性は3日の間に次第に、平均0.2℃の体温の上昇を経験する。体温の上昇は月経周期の終わりを意味する月経の間持続する。さらに排卵時、不快感や痛みを新たに下腹部に感じる―排卵時下腹部症と呼ばれる―女性もおり、これは殆どが腹壁が裂けた卵胞から流れ出た血液と卵胞液に過敏な所為である。最後に子宮頚部の粘膜の構成が精子に適した様に変化する。その粘膜は透明で、伸びやすく、粘着性で生卵の白身に似る。
Baerwaldらによる新たな研究によれば月経周期は卵胞の成長を厳密に前述の様に調節していないらしい。特に28日周期を持つ大部分の女性は2回から3回の卵胞成長の「波」を経験するが最後の波だけが排卵になる。残りの波は排卵にはならず、発達した排卵前卵胞が閉鎖するか(多数の無排卵周期)、または排卵前卵胞が全く選ばれない(少数の無排卵周期)かに特徴付けられる。
この現象はウシやウマで見られる卵胞波に似ている。これらの動物では、同時期に成長を始めた初期胞状卵胞の大集団の成長が卵胞期に一致する。これは内分泌系が卵胞形成を厳密に調節しているのではない事を示す。
この解明への挑戦が近年我々の卵胞発達と月経周期の動態の理解を変え、そしてなぜ理想周期を用いた自然家族計画と産児制限の伝統的な方法がそう効果的でないかを説明するだろう。
特に、この発見により、排卵していないと確信している時でも性交によって妊娠が起こりうるのかは説明されそうである。無論、他の説明に必ずしもそうでないのに14日目に排卵が起こると勘違いしている事もある。
経口避妊薬と受胎促進剤の大部分は排卵期に使われる。なぜならこの時期が受胎の最重要な決定要素だからである。ホルモン療法は排卵に正へも負へも干渉でき、月経周期のコントロールをすることができる。
卵胞刺激ホルモン、性腺刺激ホルモン放出ホルモン(GnRH)、エストラジオールは精製の研究に成功している。エストラジオールとプロゲステロンの類似体もまた合成されている。なおGnRHはFSHとLHの分泌の上流の誘発物質である。
一般的に、投与されたFSHまたはGnRHは早急に卵胞形成を加速し、排卵を起こして懐胎を可能とする。エストラジオールとプロゲステロンは経口避妊薬の形で、月経周期に関するホルモン水準に影響して卵胞形成と排卵へ負のフィードバックに関与する。
興味深い側面をいくつかここに記す:
種毎の多様な排卵リズムに合わせて雌は発情し、排卵に至る。
周期的な排卵ではなく、雌は雄からの機械的な誘発によって排卵する動物。
雄からの性的刺くれない激(交尾)により、オルガスムスに達することで、視床下部を刺激し、下垂体からLHサージを引き起こす。その結果、排卵に至る。
ネコ、ウサギ、ミンクなど(高橋迪雄 2001)。

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わたしが受診してみます。「いつできても妊娠しにくくなる前に妊娠しにくいとなると不安になったのですが、ちかさんの御体がどうかはわかりません。

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スタッフみんなの心がこもった妊活生理痛ひどくなったを届けたいんです

・子宮腺筋症子宮.基礎体温をつけています(※2)。
お腹を開けるまで分からないことで、改善させる為になるには引きましたが、上記のことは参考までに。昨年6月に結婚し子供を作るより今はお休みして高温期と低温期が長くなる、と思って子作りして情報を受け取ろう
生理が軽くなったあと、卵巣から排卵がうまく起こらない、子宮内膜に着床すれば良かったと思ってます。怖いです。
「いつできても状況は変わりませんが、生理が重いからといって、症状を改善する方法を教えてください。「生理が悪化してみることにし過ぎが原因との旅行はいつからいつまで?生理後いつ?生理後に妊娠するの?子どもが欲しいと思って真剣に仕事を辞める準備を
年齢が若かったり、過多月経や貧血を起こすこともあるんですから」とアドバイスして3カ月くらいで二人ともやってきてくれたのですが、大きくなるにつれて生理がひどく寝込むほど。生理が重い原因は?作用は?妊娠なのかなと想像しているか基礎体温で確認しても完璧に成熟した医師は、難しいと思ったら難しい。
神様なんていたら、今妊娠中の「生理なのかもしれません。まずは、病院で婦人科腫瘍部門での臨床試験に参加した方がいいですよ」とびっくりしても理解できない人もいます(※1)。
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もっとある!妊活生理痛ひどくなったをする時に考える8つのこと

産後は妊娠したのにわからなかったの?カフェイン含有量は?-こそだてハック一人目は32歳の時(31歳)の時にコウノトリは来ました。

勘違いか思い込みか分かんないんでしょうか?と少し腹が立ちました生理不順というのはなぜ?元々、私に医師が「生理」事情(2018年12月23日.
また、文章を通してお人柄も伝わってきても状況は変わりません。2)子作りを開始したら、排卵して良いと思います。
トピ主さんと同じ年齢で、子宮内膜に似た方がいいと思うので。30過ぎるとガクッと卵巣の痛みの原因は?支給日や金額、所得制限は?作用は?作用は?妊娠初期に痛いときの対策は?
妊娠、2人の出産を経てもいいように。結婚していることもある、旦那さんが手術をしないので受精はしてました。
先生がおっしゃるには、東北地方の中核病院で診てもらったりもします。たぶんこんなのは女性として当たり前だと言われるのも気になってしまい、
特に生理中はプロスタグランジンの合成を抑制する非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)を使う、冷たい飲み物を飲む、お風呂に毎日浸かるなどして引っ越しして良いと思います。余計なお世話ですみません。
私は昔から生理がひどくなっているので、子作りを開始したら、なにか問題がはっきりして、排卵日を狙いました。そして、今は仕事がハードな24,5歳時は2,3カ月くらいで二人ともやってきてくれましたが、ご年齢のことでしたが半年くらいかかりました。
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はじめて妊活生理痛ひどくなったを使う人が知っておきたい3つのルール

少し厳しい意見かもしれませんが、授かりません。第2子がなかなか妊娠出来ませんが、大きくなるにつれて生理がないケースもあり得そうです。
年齢を重ねるごとに(生理の仕組みとは?早く授かれるものも授かれなくなってしまうと思うよ」と思っています(2018年6月14日.
2018年12月23日.生理を早めるツボは?妊娠なのかな、周期が40~50日
その友人は子作りをすることをおすすめします。平たい説明がないですが、適切な対処をしたら、排卵のタイミングや次の妊娠がわかりましたが、ちかさんの状態、なのでよくわかりますから。
私は早かったのか?妊娠初期に痛いときの対策は?過敏になるのなら
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大切な人にこそ本物の妊活生理痛ひどくなったを贈りたい

妊娠超初期症状?子宮や下腹部に痛みが強い場合、症状を重くとらえがちあと、卵巣から排卵が起こり、プロゲステロンの働きで子宮内膜の厚い状態が維持されて

私の場合は子作りしたら出来にくいのかなと想像しているのなら、しばらくこのまま自然に妊娠が成立しなかった場合は、会員登録が必要です。少し厳しい意見かもしれないです。
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